La salud… ¿Pública o privada? El caso de Cuba y Chile contrastado

El debate sobre el modelo de desarrollo chileno lleva años en la palestra, son constantes las afirmaciones a favor y en contra del mismo, el cual se subdivide en diferentes puntos dependiendo del sector en el cual nos posicionemos. En este artículo nos desenvolveremos en lo relacionado a la salud como problemática nacional, para ello se comparará la situación de la salud en el país con sus homólogos en la OCDE sumando el caso de Cuba para comparar al país tanto con los países más desarrollados del mundo con un país que en términos económicos es inferior a Chile pero posee un sistema diferente en la gestión de recursos.

Como primera parte se discutirá cuáles son los principales puntos que se deben de vislumbrar para analizar la situación en relación al sistema de salud en un país, para en una segunda parte, comparar los datos de los diferentes países en cuestión. Finalmente discutiremos sobre el mejor sistema de gestión en salud ¿pública o privada?

Primero; ¿hasta dónde influye un sistema de salud?

Un sistema de salud tiene muchas aristas, y es importante delimitar cuáles son sus puntos de responsabilidad al momento de realizar un balance de su eficiencia. Para ello me remito al informe publicado el año 2000 por parte de la OMS (Informe sobre la salud en el mundo; OMS, 2000), en el cual se creó un ranking mundial de los principales sistemas sanitarios, donde Francia se ubicó en el primer lugar a nivel mundial y Colombia encabeza la listas de países en América Latina (ocupando el nivel 22 a nivel mundial) siendo seguida por Chile en el lugar 33, Costa Rica le seguiría en el lugar 36 y Cuba en el 39.

A continuación se presenta un resumen del ranking en cuestión;

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El problema de este ranking es que estima como variables de la calidad de un sistema de salud en tres diferentes subíndices que poco tienen que ver con un sistema de salud en sí.

El primer indicador está vinculado a la efectividad que tiene el sistema de salud de cada país para generar logros positivos en la esperanza de vida de la ciudadanía, es decir, entre menor sea la mortalidad y morbilidad en un país, más efectivo es bajo esta óptica el sistema de salud. El problema es está en que dentro de este indicador se considera que solo el sistema de salud de un país es capaz de sostener la longevidad dentro de una región o nación, en otras palabras entre mejor sea el sistema de salud, más vivirá la gente. No obstante la misma OMS ha dicho algo diferente;

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Los factores que determinan la esperanza de vida son mucho más variados y amplios que solo la calidad de un sistema de salud. Puntos como el régimen laboral, la dieta, la situación política, el desempleo, la educación, los problemas con el tabaco o el alcohol son mucho más influyentes que solo la estructura interna de un sistema de salud.

En efecto un sistema de salud es importante, pero una persona no va a vivir más o menos solo porque su sistema de salud sea más o menos efectivo. Yo por ejemplo viviré más si soy capaz de llegar a los 60 años en mejores condiciones físicas y mentales, lo cual no va a depender de las veces que vaya al médico, más bien de mi vida en la juventud (entre los 20 y 50 años). Si soy un fumador compulsivo, si mi alimentación es deficiente o está cargada de productos dañinos, si soy asiduo a las drogas o maltrato mi cuerpo con sobrecarga laboral, en efecto estaré más expuesto a vivir luego de los 60 años con más probabilidades de padecer enfermedades crónicas como cáncer o diabetes y por ende ver reducida mi esperanza de vida. Además, si el sistema de salud fuera por sí solo el único factor determinante para explicar la esperanza de vida en un país, ¿a qué se debe que en un mismo país, en una misma ciudad, la esperanza de vida varíe tanto entre diferentes miembros pertenecientes a diferentes clases sociales? No hay explicación si no se considera que el resto de los factores determinan la esperanza de vida en más del 95%, muy por sobre solo el sistema de salud.

En síntesis, no se puede determinar que un sistema de salud es superior a otro solo por la esperanza de vida, hay multitud de otros factores que intervienen en tal hecho.

El segundo indicador  es la denominada capacidad de respuesta del sistema de salud en cuestión, éste a su vez subdividido en dos puntos, el primero es en la confidencialidad que se entrega al paciente, y el segundo es la eficiencia con la cual el sistema actúa frente a los requerimientos de los pacientes. Este indicador fue fabricado a raíz de las respuestas y consejos de diferentes expertos seleccionados por la OMS en cada país, el problema es que no se expuso qué puntos determinados y específicos se medían para calcular e identificar la real eficiencia de un sistema de salud para entregar respuestas digas, rápidas y efectivas para cada paciente. Más bien lo que se midió en este punto fue la capacidad de cada sistema para entregar a sus pacientes la disponibilidad de tanto una atención pública como privada de libre determinación, en caso contrario no se explica que Estados Unidos figurase como el primero en el ranking a pesar de tener a decenas de millones de ciudadanos excluidos de su sistema de salud.

Finalmente el tercer indicador es el denominado progresividad del sistema en cuestión. Según este, un sistema más progresivo es aquel en el cual las capas más elevadas de la sociedad pagaran más que las capas más necesitadas, según esta apreciación se asegura de tal forma una mayor progresividad en el sistema pues mientras las clases más elevadas pagan más, las clases más empobrecidas pueden financiarse de ese excedente. Pero una vez más nos volvemos a encontrar con el mismo problema vinculado a una falta de visión a fondo dentro de los diferentes modelos de gestión en temática sanitaria, y es que en países con niveles importantes de privatización como Chile, donde existen dos subsistemas (Fonasa e Isapre), las capas más adineradas pagan más en salud, pero ese dinero no se destina a un sistema único de salud, sino que queda en una red de atención privada lejos de cualquier ánimo benefactor o de retribución social. Repitiendo el ejemplo de Chile, las personas afiliadas a Fonasa que caben en la categoría de indigentes tienen acceso gratuito a los servicios de salud, mas su atención es precaria por la falta de recursos, ya que la mayor parte de los recursos usados por las capas más elevadas se queda en Isapre y jamás pasa a Fonasa.

¿En base a qué criterios sí podemos analizar la calidad de un sistema de salud?

Un sistema de salud debe ser medido en función y virtud a los elementos donde sí tenga alcance directo y donde su responsabilidad sea concreta:

  • Gasto en salud como porcentaje del PIB.
  • Porcentaje de gasto público como parte del gasto en salud.
  • Gasto directo de los hogares como porcentaje del gasto en salud.
  • Disponibilidad de profesionales de salud
  • Disponibilidad de camas médicas.
  • Cobertura en la aplicación de diferentes vacunas y tratamientos médicos básicos.
  • Capacidad para entregar una atención pormenorizada, eficaz y pronta antes las necesidades de la ciudadanía.

Los primeros tres indicadores responden netamente al financiamiento público y privado del sistema de salud, especialmente al momento de comparar el nivel de gasto familiar en salud (atención médica, ingresos hospitalarios, medicamentos y tratamientos, ETC). El par de datos que le siguen explican la disponibilidad humana y técnica que tiene cada sistema médico. La cobertura en la vacunación es un indicador que expone la eficiencia en la cobertura médica y finalmente el último tiene que ver con la eficacia en la entrega de un servicio en el menor tiempo posible evitando colas en los centros de atención primaria y listas de espera en los centros hospitalarios.

Financiamiento de la salud

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El gasto en sanidad dentro de Cuba es de los más elevados del mundo, aunque el más elevado de todos es el estadounidense, a nivel mundo Estados Unidos destina buena parte de su producto interno bruto al sistema de salud. Cerca de 1/5 es destinado a la salud, lo que daría a entender que el país tiene un sistema de salud con acceso universal y de calidad, sin embargo además de observar el gasto bruto, éste debe de ser desglosado.

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Como se puede observar, el gasto público como porcentaje del gasto total representa el nivel de privatización que posee un país en esta área, y Estados Unidos es uno de los países con la menor participación pública en el gasto de salud, Chile también se encuentra en la cola de los países citados, así como dentro de los países de la OCDE y esto, como se verá en el próximo gráfico, significa que buena parte del gasto es destinado por las mismas familias.

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Este último dato demuestra el costo que deben de asumir los usuarios directos del sistemas de salud, Chile se encuentra en la cabeza de los países donde las familias más dinero destinan a dichos gastos, por lo que se puede observar que a mayor privatización, mayor costo deben asumir las familias mismas, contrario a lo que nos indica el saber convencional.

Equipamiento médico

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Cuba es por lejos, el país con mayor número de médicos por habitantes y uno de los países con mayor cantidad de enfermeras en relación a la población. Este dato es importante toda vez que se planifica cualquier gestión pública relacionada a la atención médica y sobre todo a las listas y tiempos de espera.

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Cuba, Alemania y Japón se encuentran también a la cabeza de los países con más número de camas hospitalarias por 1000 habitantes. Mientras que Chile se encuentra en la cola detrás del promedio de los países de la OCDE.

Un país sin un número suficiente de camas médicas no puede entregar un nivel de atención médica pertinente y acorde a las necesidades de la población, de otro modo, ¿dónde va a posicionar a los pacientes que ingresan a un centro médico (de primaria al terciario) si no posee el número suficiente de camas médicas?

Nivel de cobertura médica en la población

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Cuba se encuentra a la cabeza de los países por nivel de vacunación y prevención de la tuberculosis.

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Cuba expone un nivel importante de cobertura en la prevención de la difteria, tos ferina y tétanos a partir de la aplicación de la DPT1 para los dos meses, muy por sobre países de la región como Colombia, y también sobre países como Chile.

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Lo mismo se aplica al momento de analizar la aplicación de la DTP3 para los 6 meses, Cuba se encuentra a la cabeza mientras Chile y Colombia se encuentran mucho más rezagadas, igualmente uno de los países más ricos del mundo, como Noruega, son incapaces de entregar una cobertura plena para prevenir esas enfermedades.

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Igualmente en lo respectivo a la aplicación de la vacuna para los 18 meses posteriores, Cuba se encuentra a la cabeza, por sobre los países desarrollados, mientras Chile se posiciona en los últimos lugares a nivel de la OCDE.

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La aplicación de la HIB3, vacuna que previene el bacillus influenzae se da de manera plena en Cuba, por sobre los países de la OCDE. Mientras tanto y en contraste, Chile se encuentra en los últimos lugares.

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MCV VACUNA MENINGOCÓCICA

Cuba se posiciona en los primeros lugares del mundo en la aplicación de la vacuna MCV la cual previene la enfermedad meningocócica, por sobre los países desarrollados.

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Cuba está sobre Chile, Estados Unidos y Noruega en la aplicación de la vacuna que previene la polio.

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Finalmente, Cuba se encuentra a la cabeza de los países que más cobertura entregan a su población en la prevención de la rubeola mientras Estados Unidos se encuentra en los últimos puestos. Chile a su vez se encuentra varios puntos debajo de Cuba en esta muestra.

Nivel de eficiencia del sistema

Cuando se compara el nivel de eficiencia y prontitud que posee un sistema de salud respectivo a un país, en relación a otros, los indicadores ideales son todos aquellos que tengan que ver con los tiempos de espera y las listas de espera que un paciente debe de asumir antes de acudir a un centro de salud por la enfermedad, dolencia o necesidad existente. Como no hay estudios estandarizados con respecto a los tiempos de espera, he optado por comparar el número de visitas médicas per cápita, el cual es un indicativo interesante al momento de comparar los tiempos de espera ya que un país con un sistema de salud que es capaz de entregar una atención directa a sus pacientes podrá exponer mejores niveles en lo respectivo a las consultas por cabeza.

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Cuba junto a Japón y Alemania son los países que más consultas al médico entregan a sus respectivas poblaciones. Un cubano promedio visita al médico 10 veces por año, un japonés lo hace 13 veces, mientras que un estadounidense lo hace tan solo 4 veces y un chileno solo 3. En Chile por cierto la lista de espera por consultas médicas asciende a más de un millón de pacientes.

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Por otra parte, el promedio de estadías en camas hospitalarias expone, entre otros datos, la capacidad de un país para poder mantener a sus pacientes internados el tiempo necesario sin tener que hacinarse o disminuir drásticamente los días de atención por razones económicas. Cuba, Alemania y Japón están a la cabeza por sobre el promedio de la OCDE, mientras Estados Unidos se encuentra en la cola. Un paciente cubano promedio pasa 8 días hospitalizado, un  paciente japonés promedio 17 días, un paciente alemán 9 días, mientras que un estadounidense solo está 5 días. En un país con la salud tan privatizada como Estados Unidos, lo que prima ante todo es la rentabilidad, y un negocio no se puede sostener si tienes a los pacientes más del tiempo que los números azules te aguantan y permiten.

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Cuba es el país con la mejor dotación de médicos por ingresos hospitalarios. Cada médico cubano debe hacerse cargo de 17 ingresos hospitalarios cada año mientras cada médico estadounidense debe hacerse cargo de 48 ingresos hospitalarios. A la cabeza se encuentra Alemania con 62, una cifra bastante elevada si se entiende que el número de cirugías en ese país es de los mayores en la OCDE. Sin embargo el dato sirve para corroborar qué país tiene la mayor capacidad de reacción frente a la demanda de atención médica generada en un año.

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Japón y Cuba son los países que poseen el menor ratio de ingresos hospitalarios por camas médicas. En Japón se dan 8 ingresos hospitalarios por cada cama médica, en Cuba 20 mientras que en Chile y Estados Unidos hay 43 ingresos por cada cama médica. Cuba y Japón son los países mejor preparados en infraestructura básica para la demanda médica mientras Chile y Estados Unidos son los menos preparados.

Ingresos hospitalarios cada 100.000 habitantes

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Un dato interesante para sumar a los anteriores es la cantidad de ingresos hospitalarios realizados cada 100.000 habitantes. Es interesante vislumbrar que los países que durante la última década más privatización (o austeridad fiscal) han aplicado al sistema de salud han reducido sus ingresos hospitalarios. En el mejor de los casos la explicación detrás del comportamiento tanto español como chileno está en que la salud ha mejorado en sus respectivas poblaciones, en el peor de los casos (que es lo que me temo) la razón se encuentra en el desmantelamiento progresivo de la salud pública con particular virulencia y ferocidad en España durante los últimos 8 años desde el inicio de las reformas de neoliberales.

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Para el caso de Cuba se ha calculado una cantidad total de pacientes en listas de espera de 21.663 personas, este cálculo se ha hecho considerando que durante el año 2000 había 7221 personas en sus listas de espera según la Organización Panamericana de la salud (Perfil del sistema de servicios de salud de Cuba, 2001) y calculando un hipotético caso en que el número se hubiera triplicado, por lo que podemos asegurar que las listas de espera son incluso menores. No es de extrañar que un indicador médico a nivel mundial sea el tiempo de espera para las cirugías de cataratas, punto en el cual el país se encuentra puntero en atención siendo capaz de prestar servicios en buena parte del mundo siendo capaz de atender no solo a sus habitantes sino que a millones de personas en América Latina a través de la misión milagro. Chile por su parte se encuentra en la cola de la lista, siendo uno de los países de la OCDE con mayores listas de espera en la atención médica.

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Finalmente, un indicador que desvela la calidad de la atención entregada es la tasa de infecciones nosocomiales (o intrahospitalarias), he aquí donde se verifica el grado de profesionalismo y de cuidado en la atención a los pacientes más delicados dentro de un sistema de salud respectivo. Países pobres como Malí, se encuentran a la cabeza en el gráfico con un casi 19%, mientras que la UE se encuentra en un 7%, Cuba tiene una tasa global de infecciones intrahospitalarias del 5%, a la par con Estados Unidos 4.5% e inferior a Chile que raya el 10%.

Balance general

Visto los datos, se pueden sacar las siguientes conclusiones;

  1. La privatización de la salud no genera más que un incremento de los costos directo para las familias, Chile siendo uno de los países donde más privatizada se encuentra la salud dentro de la OCDE es a la vez el país con los costos más elevados para las familias, en contraste Cuba es el país con el sistema de salud más público con el menor gasto invertido por las familias de modo directo. En conclusión la privatización de la salud trae aparejado consigo un consecuente incremento de los copagos y del gasto en medicamentos que las familias deben de asumir directamente de sus bolsillos.
  2. La privatización de la salud no va aparejada de un incremento directo en la inversión material sanitaria, la sanidad privada funciona con los mismos mecanismos que un negocio empresarial capitalista, esto significa que ante todo debe primar la rentabilidad del negocio. Es decir, lograr excedentes mientras se reducen gastos, para lo cual el número de camas hospitalarias es uno de los indicadores (no el único, pero sí el principal) que más se resiente con la privatización. Chile a la vez es uno de los países de la OCDE con el menor número de camas hospitalarias por cada 1000 habitantes.
  3. La privatización de la salud termina sofocando los recursos humanos dentro de un sistema nacional de sanidad, la razón detrás de esta consecuencia se puede entender a partir de la absorción del personal médico por parte de las clínicas y centros de atención privados en desmedro del sistema público el cual paulatinamente va perdiendo no solo financiamiento económico sino que del mismo modo perderá personal humano.
  4. Relacionado a lo anterior, el desfinanciamiento de la salud pública y la pérdida de personal termina provocando el grave problema de las listas y tiempos de espera en los servicios de salud pública, que es precisamente lo que sucede en un país como Chile, donde los tiempos de espera para atenderse en los centros hospitalarios llegan a tardar más de 12 meses.

Que la salud sea un derecho humano garantizado por la ONU desde su fundación es algo que no se debe olvidar, aun cuando hoy por hoy no se está respetando, un derecho no puede estar normado por las reglas del mercado. No es lo mismo sostener un negocio de zapatos que sostener un negocio de salud, pues podemos estar frente a ofertas de diferentes marcas de zapatos con diferentes calidades pero no podemos aguantar ni resistir que se entreguen diferentes niveles de atención de salud según el bolsillo de cada persona o familia.

La evidencia científica sostiene y demuestra que un único sistema público de salud entrega una atención universal, de calidad y eficiente, esto visto con los datos de listas de espera, costos e infecciones intrahospitalarias.

Cuba a pesar de ser un país en un contexto particular determinado y condicionado por un bloqueo unilateral, ilegítimo e ilegal, con un nivel de PIB per cápita que representa la mitad del chileno y es a la vez varias veces inferior al PIB  per cápita estadounidense, es capaz de mantener un sistema de salud bastante superior incluso tomando en cuenta el enorme gasto que Estados Unidos destina a la salud.

Todos estos datos parecen demostrar varias cosas, una de ellas es que la salud pública es por lejos, la que entrega mayor cobertura y calidad a su población, esto visto desde diferentes aspectos ya tratados, los sistemas públicos de salud en el mundo son superiores a los sistemas privados, por último parece ser que en vista de los datos objetivos no es posible demostrar como se indicó en un inicio, que el sistema de salud cubano sea inferior al chileno o estadounidense, todo lo contrario, es superior a ambos y se posiciona al nivel de los mejores del mundo, eso con todos los problemas que pueden encontrarse en un país con el bloqueo aún existente y consecuente desabastecimiento en ciertos insumos médicos.

FUENTES

  • OMS, Estadísticas mundiales de la salud, 2014
  • OMS, Directrices de la OMS sobre higiene de las manos en el sector sanitario
  • SCIELO, Morbilidad y mortalidad por infecciones posoperatorias, Cuba
  • REVISTA CHILENA DE UROLOGÍA, INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS:
    CONCEPTOS ACTUALES DE PREVENCIÓN Y CONTROL
  • OCDE, Health at a glance: Europe 2014


Categorías:actualidad

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